为什么外科医者只能在外围生存？这与儒生入医有关，与中医的玄学化有关。
一般认为中医的玄学化是从南宋开始的——理学正好那个时候兴起。台湾中央研究院李建明认为，外科的衰败，及其内化倾向，始自南宋，凡三变，即南宋、金元、明清交替之际。
那时的主流医家往往将这些外科医生当做草泽郎中对待，责其为“庸俗不通文理之人”，说他们“甘当浅陋之名，噫其小哉如是！”
清代苏州名医张璐在回顾自己从医经历时，将中医的这种变迁划分为三期。
其一在明中叶之前，为“其技各专一门”，接着，就是大量儒者进入医界；
第二期，在明清交际，“壬寅以来，儒林上达，每多降志于医，医林好尚之士，日渐声气交通，便得名躁一时，于是医风大振，比户皆医”；
第三期，是儒林医学全盛，而专科医生由此式微。
尽管一些大儒进出医学，似乎不是为了稻梁谋（如吕留良不愿意出仕清廷，“自弃诸生后，提囊行药，以自隐晦，且以效古人自食其力之义”），但事实上，绝大部分士人是出于生存逼迫，科考失败，无官可做，又无一技在身活命，于是只好靠行医来救活自己了。
儒生入医，当然只能以“医之下者”的汤药为谋生工具。因为背诵几首汤药歌诀，检讨几首名家医案，就可以挂号接诊，手法至简至便，名声至高至清，收益似乎也多少不薄，于是乎大家都来“悬壶济世”。
从此以后，“外治法衰，而汤药法兴”了，外科内化，谈玄说理于是大盛。
清著名温病家王士雄在其《归砚录》中，曾对中医的技术化路径中断有过分析，说“远古医学，无分内外，刀、针、砭、刺、蒸、灸、熨、洗诸法并用，不专主于汤液一端。今诸法失传，而专责之汤液，故有邪气隐伏于经络之间，而发为痈疽也”。
这几乎是当时医学界的共识。刘民叔分中医为六派，汤液只是其中之一，他近乎哀叹地说，“及于今日，惟汤液一派，用药治病，为世之显学”。
事实上，绝大部分文人医者沉醉于文薄之间，所谓治病无非儿戏，偶尔治愈几个病人，则以神医自诩，其实这种利好不过是“待贼之自毙”，用现代医学术语来说，那就叫做身体自愈。
王士雄的批评，既针对这些业余儒医，也针对那些不知究竟的病人：
“今针、砭诸法不行久矣，医者弃难而就易，病者畏痛而苟安，亦由今时之风气，尚虚声，喜浮誉，循名而不责实。世道所以愈趋而愈下者，时也，势也。”
“医者自谓谨慎，而不知杀人无迹，病者乐于苟安，而至死不悟。”
王士雄还说，这些所谓儒医根本没受过外科手术训练，不知道如何使用刀针，因此，就只能凭借记诵的几个处方，开几副汤药，却装出一种爱护病家的样子，说手术会置生命于危险之中，且大伤元气。又将脓肿痈疽认做内病，而将那些重征认作死征，“果死可以显我之有断，幸而不死，又可邀功而索谢”。
王士雄感叹，这种做法，其实就是“以愚病家，而自护其短”，真是欺天啊！
医者食病，尚可美其名曰自食其力，病者害病，只好归咎于命不好，或不遇名医。其实双方都苦，儒生不业儒而靠悬壶济世的大话假话过活，苦；百姓惑于名医之名而以一己的身体布施名医，苦。
不过这苦有所不同。百姓即使做了牺牲，就算有怨，也不过怨自己的命；儒生收受些米谷钱粮，多少也心有不平，但这不平并非为百姓呼怨——他们本来就是寄生阶级，何在乎百姓之生死呢？——而是为自己做不得良相却转而求其次悲号。
由于儒家掌握着几乎所有的社会象征资本，万般皆下品，惟有读书高，因此，医家只有走“文本化”、“经典化”之路才能获得社会承认，获得认可与声誉。
而这些儒生，尽管他们并不懂医，也没有传授师承（专业医家绝对讲究“手法必求传授”），但他们却掌握着书写历史、建构医学谱系的话语权，什么是正统、什么是外道，是文人们说了算的，他们有如姜子牙掌握着封神之权一般。
于是，一些真正的医家不得不屈身示好，以求厕身由这批文人所掌控的万神殿。
中医是如何从技术一步步走向玄学的？
邓文初 大家 2018-11-25
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